近日，《《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)，以下稱2號(hào)文）》正式出臺(tái)，2號(hào)文特別強(qiáng)調(diào)了“藥品使用”，將“采購(gòu)”扎扎實(shí)實(shí)地落到了實(shí)處。可以看到，2019年的藥品采購(gòu)，可以用四個(gè)關(guān)鍵詞來(lái)形容，分別是：有效降價(jià)、凈化空間、合理用藥、完善招采。

1、有效降價(jià)

顧名思義，如果既往的藥價(jià)降了，但是降得不大，或者干脆不降，俱視為“無(wú)效”。有效降價(jià)的前提，是采購(gòu)方“以量換價(jià)”，投標(biāo)方“以價(jià)換量”。

2、凈化空間

瞄準(zhǔn)的是市場(chǎng)上存在的“不必要”的費(fèi)用。對(duì)招采組織方來(lái)說，如果醫(yī)藥行業(yè)總是獲得巨額利益，這顯然是經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)失衡的重要表現(xiàn)，供給側(cè)改革就是要解決這種結(jié)構(gòu)性矛盾。

有專家表示，“國(guó)家有關(guān)權(quán)威部門，曾經(jīng)調(diào)查過一百多家企業(yè)的生產(chǎn)成本和實(shí)際銷售價(jià)格等數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，平均企業(yè)藥品銷售價(jià)格，大概是生產(chǎn)成本的17倍-18倍。”此次“4+7”帶量采購(gòu)的藥價(jià)降幅主要來(lái)自于制度性成本和規(guī)模效應(yīng)產(chǎn)生的節(jié)約成本。

3、合理用藥

近日衛(wèi)健委和醫(yī)保局可謂唱了一出《青春修煉手冊(cè)》，“左手右手一個(gè)慢動(dòng)作”，這邊衛(wèi)健委組織開展“國(guó)輔目錄”制定，那邊醫(yī)保局就出臺(tái)一個(gè)2號(hào)文。兩者目標(biāo)都很清楚，解決當(dāng)用藥不合理的現(xiàn)狀。

4、完善招采

微妙的是，此次出臺(tái)的2號(hào)文，并沒有提及7號(hào)文與70號(hào)文，但在前不久國(guó)家有部門組織召開的藥品采購(gòu)吹風(fēng)會(huì)上，卻提到了非常關(guān)鍵的一句表述：探索完善藥品的招采機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

這句話看似平凡，仔細(xì)琢磨，卻有以下玄機(jī)：

一是新招采機(jī)制還是以“完善”為主，并不會(huì)大破大立，這也符合去年醫(yī)保局掛牌后，筆者的相關(guān)預(yù)測(cè)。

二是“探索”放在“完善”前面，即體現(xiàn)了現(xiàn)在負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)的組織方謹(jǐn)慎的態(tài)度，先通過4+7進(jìn)行探路，成熟一個(gè)完善一個(gè)，成熟一片完善一片，循序漸進(jìn)。

三是堅(jiān)持以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制的方向。無(wú)論是原來(lái)制定藥價(jià)的發(fā)改委、負(fù)責(zé)招標(biāo)的衛(wèi)計(jì)委也好，還是現(xiàn)在的醫(yī)保局也好，在藥品價(jià)格的頂層設(shè)計(jì)上其實(shí)是認(rèn)識(shí)統(tǒng)一、目標(biāo)一致的。其中，還有一層意思隱含未表，即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

從總體思路來(lái)看，由于有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)，以及藥品招標(biāo)采購(gòu)的制約，大部分藥品交易價(jià)將得到有效控制。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)市場(chǎng)交易價(jià)格將具有較強(qiáng)的引導(dǎo)作用。

說了這么多，筆者仍然對(duì)于新形勢(shì)下的藥品帶量采購(gòu)存有兩方面的隱憂與困惑：

帶量采購(gòu)=帶量降價(jià)？帶量采購(gòu)，其實(shí)從本身定義上來(lái)說，即“量大價(jià)低”、“量小價(jià)高”。

各地的藥品交易價(jià)格之所以有所區(qū)別，一是由于各地招采機(jī)制因地制宜，不盡相同。二是我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)特點(diǎn)不同，也導(dǎo)致了對(duì)藥品的供需結(jié)構(gòu)不同。因此，部分地方將全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)作為限價(jià)或者進(jìn)行價(jià)格左右聯(lián)動(dòng)，不考慮量的多寡，不分析價(jià)的區(qū)別，既不科學(xué)也不合理。真正的帶量采購(gòu)，應(yīng)該允許價(jià)格在一定的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)（參考價(jià)）結(jié)合量的多少進(jìn)行上下浮動(dòng)，而不是一味降價(jià)。

市場(chǎng)價(jià)格形成應(yīng)減少行政干預(yù)。根據(jù)有關(guān)政策顯示，藥品定價(jià)一般遵循兩大原則，成本定價(jià)法和市場(chǎng)定價(jià)法。成本定價(jià)法包括人工、水電、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等成本，最終藥價(jià)由三部分構(gòu)成：有形資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)（知識(shí)產(chǎn)權(quán)）、外加利潤(rùn)。

所謂市場(chǎng)定價(jià)法，就是不管成本，市場(chǎng)能接受多少錢就定多少錢，跟著需求走。而目前的帶量采購(gòu)采取的方式是，追求市場(chǎng)價(jià)格形成，但過多的以行政力量進(jìn)行干預(yù)，以“通過一致性評(píng)價(jià)”的藥品采購(gòu)為例，既然質(zhì)量基本認(rèn)定一致，是否將價(jià)格交會(huì)市場(chǎng)，由市場(chǎng)決定價(jià)格高低更為適當(dāng)？

單純地將藥品采購(gòu)價(jià)格交給市場(chǎng)監(jiān)督或行政監(jiān)管，并不會(huì)真正起到“效率優(yōu)先、兼顧公平”的作用?，F(xiàn)在擺在藥品采購(gòu)組織方面前的挑戰(zhàn)是，應(yīng)當(dāng)更多的應(yīng)該從提高價(jià)格資源配置導(dǎo)向性基礎(chǔ)的角度出發(fā)去考慮問題，具體反映到價(jià)格層面，那就是一味地進(jìn)行藥品降價(jià)是不可持續(xù)的。

藥品價(jià)格政策的制定，要充分考慮既能在減輕群眾負(fù)擔(dān)的前提下激發(fā)藥品生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的活力，又能具備政策推進(jìn)的邏輯性和可實(shí)施性，這才能體現(xiàn)出藥品價(jià)格管制的成熟與先進(jìn)性。

通過近年來(lái)的相關(guān)舉措不難看出，路徑其實(shí)已經(jīng)有了，關(guān)鍵是看政策制定者如何結(jié)合實(shí)際情況制定措施并加以強(qiáng)化推進(jìn)，將好事辦好。